7. Beispiel: Suizidprophylaxe

"Das alles ist völlig sinnlos, und mit dem Leben habe ich jetzt endgültig abgeschlossen," sagte eine 20 jährige Frau vier Tage vor ihrem Selbstmord.191 Die Antwort auf die Sinnfrage entscheidet bei suizidgefährdeten Menschen über Leben und Tod. Mit dem Beispiel der Suizidprophylaxe möchte ich meine Gedankengänge über die Sinnfrage konkretisieren und abschließen.

7.1 Allgemeine Vorbemerkungen192
Unter Suizid verstehe ich den gewollten, durch gezielte Handlung herbeigeführten, eigenen Tod.

Jährlich nehmen sich in Deutschland ca. 14000 Menschen das Leben, das sind ca. 22 pro 100 000 Einwohner. (Zahlen ohne die neuen Bundesländer). Die Zahl der überlebten Suizidversuche liegt bei ca. dem zehnfachem. In Münster werden jährlich ca. 65 Suizide gemeldet. Die Zahl der Suizidversuche dürfte bei ca. 650 liegen. Und obwohl nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation Münster zu den am besten psycho-sozial versorgten Städten der Welt gehört, ist die Selbstmordrate nicht geringer als in anderen Teilen Deutschlands. Eine spezielle Suizidprophylaxe ist also angeraten.

Menschen die sich selbst töten scheinen dermaßen viele Sinnfindungsbarrieren zu überwinden haben, daß sie sich aufgeben. Das Leben ist so schwer, so sinnlos, daß der eigene Tod gewünscht wird.

Da die Selbstmordproblematik fast alle Bereiche des menschlichen Seins berührt, wie wir weiter unten sehen werden, ist die intensive und kooperative Zusammenarbeit der unterschiedlichsten Berufsgruppen erforderlich. Schon Ringel betont 1961 "die absolute Notwendigkeit des Teamworks."193 In dieses Team gehört der Sozialarbeiter, der von seiner Ausbildung her speziell für die Behebung der sozialen und wirtschaftlichen Notlagen und damit für die Resozialisierung des Suizidanten zuständig ist. Im Kriseninterventionszentrum in Berlin-Kreuzberg waren Vertreter und Vertreterinnen der ärztlichen, pflegerischen und sozialarbeiterischen Berufe gleichberechtigt in der Beratungsarbeit mit den einzelnen Suizidanten tätig.

Zunächst möchte ich einige soziologische und psychologische Theorien über den Suizid darstellen, darunter auch eine aus existenzanalytischer Sicht. Abschließen werde ich meine Ausführungen, in dem ich Aspekte der Krisenintervention für ein prophylaktisches Beratungsgespräch bei akuter Suizidgefährdung darstelle. Dabei sind besonders die sinnevozierenden Momente hervorgehoben.

7.2 Durkheim: Gesellschaft und Suizid
Durkheims Suizidforschung ist grundlegend für die Soziologie geworden .194 Für Durkheim ist die Korrelation von Individuum und Gesellschaft entscheidend. Die Gesellschaft ist Ursprung und Ziel menschlichen Lebens. Soll menschliches Leben sinnvoll sein, muß es sich auf die Gesellschaft ausrichten und in diese integriert sein.

Durkheim unterscheidet zwischen egoistischem, altruistischem und anomischem Suizid.

7.2.1 Der egoistische Suizid
Untersuchungen haben gezeigt, daß die Suizidrate unter Protestanten höher ist als bei Katholiken oder Juden. Durkheim führt diese Unterschiede nicht auf religiöse sondern auf soziale Ursachen zurück. Die je strengere Hierarchie der als verbindlich geltenden Dogmen und Traditionen bei Juden und Katholiken lassen diese religiösen Gruppen eher zusammenhalten. Werte und Normen bilden eine Integrationskraft. Je größer die Integrationskraft, je geringer der Individualismus, je geringer die Suizidgefährdung. (vgl.: Auftauchen der Sinnfrage nach dem Zerbrechen des metaphysischen Weltbildes).

"Der Selbstmord variiert im umgekehrten Verhältnis zum Grad der Integration der sozialen Gruppen, denen der einzelne angehört."195 Verlieren nun die Werte und Normen einer Gemeinschaft an Integrationskraft oder erstarkt der Egoismus des einzelnen, d.h. das individuelle Ich setzt sich gegenüber dem sozialen Ich durch und isoliert das Individuum von der Gesellschaft, sind dies Bedingungen für den egoistischen Suizid.

7.2.2 Der altruistische Suizid
In einer festgefügten Gemeinschaft mit nur rudimentär ausgeprägter Individualität kann es zum Suizid aus einem Verpflichtungsgefühl gegenüber der Gemeinschaft kommen, falls der einzelne meint hinter den Ansprüchen der Gemeinschaft zurückzubleiben. Durkheim sieht eine solche Entpersönlichung, die zum Suizid führen kann, z.B. im soldatischen Leben.

7.2.3 Der anomische Suizid
Unter der Annahme, daß die Gesellschaft Ursprung und Ziel des Individuums ist, wird sie auch Regulativ für dessen Bedürfnisse und Wünsche sein. Versagt nun in Krisenzeiten die normative Regulationskraft der Gesellschaft hinsichtlich individueller Wünsche und Bedürfnisse, gerät die Orientierung an einen gesellschaftlich festgelegten Kodex verloren, so muß der einzelne selbst seine Bedürfnisse und Ansprüche regulieren. Versagt er hierbei kann dies suizidverursachend sein.

Allgemein kann gesagt werden: "Je mehr ein Mensch in die Gesellschaft integriert ist, je mehr seine gesellschaftliche Identität für ihn und andere ausweisbar und überprüfbar ist, desto weniger suizidgefährdet ist er."196 Nach Welz weisen Selbstmordhandlungen positive Beziehungen auf zu: "Verwitwetsein, Unverheiratet - oder Geschiedensein, Kinderlosigkeit, hohe Bevölkerungsdichte, Wohnsitz in großen Städten, Wirtschaftskrisen, Alkoholmißbrauch, Kindheit in zerrütteten Familien, psychischen Störungen und psychiatrischen Erkrankungen. Zu den Faktoren mit einer negativen Beziehung zu Selbstmordhandlungen gehören: niedrige Bevölkerungsdichte, Tätigkeit in ländlichen Berufen, starke religiöse Bindung, Verheiratetsein oder große Kinderzahl."197

Die Ergebnisse zeigen, daß soziologische Suizidalität verbunden ist mit einer "hochgradigen sozialen Isolation und Desintegration eines Individuums, die es ihm nicht mehr ermöglicht, sein Leben als Mitglied von sozialen Gruppen zu leben."198 Warum ein einzelner auf dieses Bedingungsgefüge nun mit Suizid reagiert, wird erst in psychologischen Theorien zum Suizid reflektiert.

7.3 Freud: Suizid als Aggressionsumkehr
Normalerweise werden die aggressive Potentiale des Menschen nach außen abgeleitet. Ist aber nun dem Aggressionstrieb, den Freud199 postuliert, aufgrund von Hemmungen die Abflußmöglichkeit versperrt, so können aggressive Momente des Es ins Überich fließen und sich gegen das eigene Ich wenden.

"Je mehr ein Mensch seine Aggressionen meistert, desto mehr steigert sich die Aggressionsneigung seines Ideals gegen sein Ich. Es ist wie eine Verschiebung, eine Wendung gegen das eigene Ich."200 Die Eskalation dieser Verschiebung kann zum Suizid führen.

7.4 Henseler/Kohut: Suizid und Narzißmus
Henseler und Kohut201 gehen davon aus das ein Mensch vor und kurz nach der Geburt in einem paradiesischen Urzustand der totalen Geborgenheit, Sicherheit und Spannungsfreiheit lebt. Zwischen Ich und Außenwelt wird dabei nicht differenziert. Damit das Kind aus diesem symbiotischen Urzustand zur reifen Persönlichkeit wachsen kann, muß es not-wendig enttäuscht werden.202 Zunächst schützt sich das Kind dagegen, indem es die Eltern idealisiert. An die Stelle der "allmächtigen" Eltern tritt später das Kind selbst, indem es die Fähigkeit zur Selbsttröstung und Selbstberuhigung erwirbt.203 Diese Umsetzung der idealisierten Aspekte der Bezugsperson in eine eigene psychische Struktur kann gestört sein. Dann sind Objekte nötig, die das narzißtische Gleichgewicht aufrechterhalten müssen. Ein weiterer Schutzmechanismus für das Kind stellt die Idealisierung der eigenen Person dar, ein Größenselbst wird ausgebildet. Auch diese Größenphantasien des Kindes müssen frustriert werden, aber nicht zu früh und nicht zu stark, sonst wird das Größenselbst ins Unbewußte verdrängt und kann nicht weiter reifen. Vom Unbewußten her können diese Größenphantasien das Leben z.B. durch Depressionsgefühle stark beeinträchtigen. "Ein Mensch, der nur unzureichend die ehemals idealisierten Selbstobjekte internalisieren bzw. sein Größenselbst mit der Realität ausgleichen konnte, wird in seinem späteren Leben eine narzißtisch labile Persönlichkeit sein."204 Er muß diese Labilität durch narzißtische Objektbeziehungen stabilisieren. Wird das narzißtische Gleichgewicht gestört wird die eigene Identität "zugunsten von Verschmelzungsphantasien"205 aufgegeben. "Es kommt in der äußersten Krise zu einer zunächst phantasierten, dann auch agierten Regression auf den harmonischen Primärzustand, mit dem »Ruhe, Erlösung, Verschmelzung, Wärme, Geborgenheit , Triumph, Seligkeit u.a.« verbunden werden."206 Die agierte Regression ist der Suizid.

7.5 Ringel: Das präsuizidale Syndrom
Dem Wiener Psychiater E. Ringel kommt der Verdienst zu, ein Raster entwickelt zu haben, mit dem die Suizidgefährdung eines Menschen eingeschätzt werden kann.

Ringel sieht das Selbstmordgeschehen als Abschluß einer krankhaften psychischen Entwicklung, die im präsuizidalen Syndrom faßbar wird.

Wesentlich für viele Suizidanten ist die Summierung traumatischer Erfahrungen. "Die oft nur unzureichend verarbeiteten Traumata, so Ringel, gären dann im Untergrund weiter, bis sie eines Tages durch ein negatives, u.U. an ein früheres Trauma erinnerndes Ereignis wieder wachgerufen werden und die Wucht des gegenwärtig negativen Erlebens noch verstärken."207 Der Lebensweg vieler Suizidanten ist von einer intensiven Schädigung geprägt, die im präsuizidalen Syndrom sichtbar wird. Zwar ist der diagnostische Wert des präsuizidalen Syndroms bezüglich der Selbstmordgefährdung nicht zwingend, doch alle von Ringel untersuchten Patienten wiesen sie auf.

7.5.1 Zunehmende Einengung:

Angst, Minderwertigkeitsgefühle, Angst vor Niederlagen und Verantwortung engen das Leben eines Menschen ein. Er strebt nichts mehr an, weil sich die Niederlagen gehäuft haben. Die innere und äußere Entwicklung des Menschen stagniert, er verliert seine Flexibilität und wird starr. Auf der einen Seite zieht er sich immer mehr auf das eigene Ich zurück, gleichzeitig bindet er sich auf narzißtische Weise an wenige Bezugspersonen. Der Verlust der expansiven Kräfte, die Stagnation und Resignation führen schließlich zu einer Vereinsamung des Suizidanten.

7.5.2 Gehemmte Aggression:
Die Aggression des Suizidanten ist zielgehemmt. Bestehende Aggressionen werden nicht nach außen hin gelebt, die Tendenz wird gehemmt und unterdrückt (siehe Freud) und richtet sich schließlich gegen das eigene Ich. Der Suizid ist die Explosion der unterdrückten aggressiven Tendenzen.

7.5.3 Flucht in die Irrealität
Die Flucht in die Irrealität vollzieht sich in vier Schritten.

- das Gegenteil der Realität wird phantasiert

- die Phantasiewelt wird gegen die Wirklichkeit ausgetauscht

- die Phantasieinhalte nehmen Wirklichkeitscharakter an

- es entwickelt sich die Phantasie den eigenen Tod zu überleben.

"Während die Einengung das Zustandekommen des Selbstmordes verständlich macht, die Aggression aber seine inhaltliche Aussage bedeutet, werden wir im dritten Symptom unseres Syndroms die bahnende Kraft zu sehen haben, deren sich die Einengung und Aggression oft bis zum Suizid bedienen."208

7.5.4 Werterleben und Suizidalität
Ringel hat auch das Werterleben und die Wertverwirklichung suizidaler Menschen untersucht. Die Stagnation der lebendigen Beziehungen zur Umwelt hat auch eine Störung der Werterlebens und der Wertverwirklichung zur Folge.

Die Wertphilosophie unterscheidet drei Phasen der Wertrezeption:

- das Individuum erkennt einen Wert

- das Ich reagiert mit Lust oder Unlust auf die Wertpräsentation

- "In einem dritten Schritt kommt es zu einer vom Ich geleisteten Vermittlung zwischen Wertgegenstand und triebhafter Reaktion auf diesen Gegenstand. Handlungsleitendes Kriterium für das Ich sind dabei die von der Gemeinschaft akzeptierten Wertvorstellungen, die in der Allgemeingültigkeit der Werte gründen."209 Diesen Vermittlungsprozeß nennt Ringel "Objektivierung"210 . Bei Suizidanten ist die Wertrezeption in allen drei Phasen gestört.

Werte werden zwar gesehen, sie dringen aber nicht mehr ins volle Bewußtsein durch. Die Reaktion auf die Wertpräsentation ist schwach oder kraß verzerrt. Es erfolgt keine Vermittlung zwischen subjektivem Empfinden gegenüber einem Wert und der gesellschaftlichen Akzeptanz der Werte. "Recht ist was mir nützt" wird zur Wertmaxime suizidaler Menschen.

Neben der Werterfassung ist auch die Wertverwirklichung gestört. Oft werden suizidale Menschen ihren Aufgaben nicht gerecht. Eine unzureichende Wertverwirklichung führt zur Entwertung des gesamten Lebens. "Die Suizidanten können die positive Einstellung zu den Werten nicht in dem Maße finden wie die Normalen. Sie sind von der Auseinandersetzung mit den Wertgebieten enttäuscht und verhalten sich ihnen gegenüber schwankend oder ablehnend."211

Ringel stellt fest, daß durch die Einengung auch die "geistig-sittliche Persönlichkeit"212 betroffen ist.

7.6 Suizidalität aus existenzanalytischer Sicht
Auch beim Verständnis von Suizidalität ist die Sichtweite der vieldimensionale Einheit des Menschen durchzuhalten.

Die existenzanalytische Logotherapie geht von der Unverlierbarkeit der geistigen Phänomene des Menschen: Freiheit, Verantwortlichkeit und Sinnorientiertheit, aus und sieht im akut suizidgefährdeten Menschen mehr als seine Suizidgefährdung.

Zwar ist es wichtig das Defizitäre zu erkennen und zu bearbeiten, doch der existenzanalytische Ansatz setzt den Akzent auf das Personale im Menschen. Dieses kann verdeckt sein aber niemals erkranken.

Aus biologisch-psychologischer Sicht - wie weiter ober ausgeführt - kann ich von "einer kausalgenetisch verursachten und mechanistisch-deterministisch ablaufenden Störung"213 sprechen. Die personale Dimension ist anders. "Können die personalen Phänomene in ihrem Vollzug auch verdeckt, gehemmt, blockiert sein, sie sind, weil personales Sein unverlierbare Möglichkeit des Menschen ist, durch personale Begegnung evozierbar. Diese Phänomene zu evozieren ist aber in toto etwas anderes als psychische Defekte zu reparieren."214

Die existenzanalytische Logotherapie leugnet nicht die potentiell pathogenen Umwelteinflüsse, die zu negativen psychischen Konditionierungen führen können, und sich z.B. im neurotischen Symptom aktualisieren. "Seinen Grund hat das suizidale Geschehen in der zu den potentiell pathogenen Ursachen stellungnehmenden geistigen Person."215 Erst wenn der Mensch seine spezifisch humanen Möglichkeiten nicht mehr aktualisiert, können pathogene Einflüssen dominieren.

Konkret bedeutet dies für eine sich als integrativ verstehende Logotherapie, daß sie bemüht ist alles, die Aktualisierung geistiger Potentialitäten Verhindernde bzw. Störende, zur Sprache zu bringen:

- Raum geben für die Klage über in Gegenwart und Vergangenheit nicht gelungenes Leben

- Bearbeitung von Sinnfindungsbarrieren im Sinne von personaler Auseinandersetzung mit das Leben störenden Elementen

- Aktualisierung von geistigen Potentialen; Evozierung von Freiheit, Verantwortlichkeit in einem sinnheuristischen Prozeß.

7.7 Die Einheit in der Vielfalt der Suizidtheorien
Peeck faßt die unterschiedlichen Motive des Suizids zusammen. Er erkennt im paradoxen Charakter des Suizids das gleiche Motiv wie im Leben, nämlich das Streben des Menschen nach Einheit. Peeck sieht im Suizid den Versuch, die im Leben noch nicht gefundenen Einheit herzustellen.

Für Durkheim strebt der Mensch nach Integration in die Gesellschaft. Je größer das Maß der Integration, desto geringer die Suizidgefahr.

Für Freud streben die Triebe nach Spannungsausgleich (Homöostase) in der Lust. So kann das Ausagieren von Fremdaggressionen gegen die eigene Person als Versuch gesehen werden, aus der nicht auszuhaltenden Spannung in den Zustand der Entspannung, der Einheit mit sich selbst zurückzukehren.

Auch in der narzißtischen Theorie befindet sich das Selbst nicht in Einheit mit seinen Teilen, sondern ist gespalten.

Der Suizid ist der paradoxe Versuch das Gefühl von Einheit und Integration doch noch zu erreichen.

Auch im präsuizidalen Syndrom von Ringel wird dies deutlich. Das Phänomen der Einengung bedeutet eine Abspaltung vitaler Kräfte und eine Abspaltung von der Gesellschaft. Die Aggression ist nicht in die Person integriert und die Phantasien bedeuten eine Abspaltung von der Realität.

Auch in existenzanalytisch-logotherapeutischer Sicht läßt sich der Mensch als Wesen verstehen, welches nach Einheit sucht.

Frankl geht von einem Willen zum Sinn aus. Die Sinnorientiertheit ist ein geistiges Phänomen und das Geistige ist Einigungsprinzip schlechthin.

"Suizidalität läßt sich aus existenzanalytischer Perspektive als Folge gescheiterter Einübung in Freiheit, Verantwortlichkeit und Sinnorientiertheit begreifen. Anders gesagt: als mißlungene Einübung in die Aktualisierung der die Einheit des Menschen konstituierenden geistigen Phänomene."216

7.8 Sozialarbeit und Suizidprophylaxe
Wie wir gesehen haben, ist der Suizid eingebettet in ein Verursachungsgeflecht von sozialen, psychologischen und geistigen Faktoren. Bei der prophylaktische Arbeit lassen sich drei Formen unterscheiden.217

Die Primärprophylaxe versucht gegen die gesellschaftlichen Risikofaktoren vorzugehen.

Bei sekundärprophylaktischen Maßnahmen geht es um die Früherkennung und vorbeugenden Behandlung und Beratung von Suizidgefährdeten.

"Die Behandlung und Nachbetreuung von Suizidgefährdeten mit dem Ziel der Verhütung weiterer Suizidhandlungen fällt in den Bereich der Tertiärprophylaxe."218

Im folgenden möchte ich Aspekte der Krisenintervention bei akuter Suizidgefährdung darstellen. Ich werde den Schwerpunkt auf eine existenzanalytisch-logotherapeutische Sichtweise219 legen.

7.8.1 Aspekte in einem Beratungsgespräch mit einem suizidgefährdeten Menschen
 

- Bevor ich in ein Beratungsgespräch, eine Krisenintervention mit einem suizidgefährdeten Menschen eintrete, ist es nötig mir meine Einstellung zu Tod und Leben bewußt zu machen. Wie denke ich über Selbstmord, über Selbstmörder etc.

- Es ist wichtig sich auf ein Beratungsgespräch einzustellen, denn der Klient steht an einer anderen Stelle des Lebens als der Helfer, nämlich an der Grenze zwischen Leben und Tod. Was für den Berater selbstverständlich ist, braucht es für den Klienten nicht zu sein.

- Ein Gespräch durchbricht die aktive Isolierung des Klienten. Es ist wichtig im ersten Gespräch ein Klima des Vertrauens und der Hoffnung zu schaffen, in dem eine menschliche Begegnung stattfinden kann.220

- Der Berater muß ehrlich und authentisch sein. Er hat die personale Würde, Freiheit und Einzigartigkeit des Klienten zu respektieren. Das kann auch bedeuten deutlich zu machen den Klienten nicht unter allen Umständen zum Leben zu motivieren. Es geht zunächst um die Frage, ob jetzt die Zeit ist aus dem Leben zu gehen. Es darf nicht zu einem Zweikampf zwischen Klient und Berater über Leben und Tod kommen.

- Die Gründe die zu einem Suizid führen müssen thematisiert werden. Aggressionen, Negationen, Pessimismus und Lebensmüdigkeit müssen angesprochen und im Gespräch differenziert werden. Besonders der Bereich der aggressiven Gefühle ist zu beachten, da dieser Bereich bei Suizidanten häufig verdeckt ist. Es soll auch nach dem gefragt werden, was der Klient als Schwerstes empfindet, oder was er als weniger schwer, also als ertragbar empfindet.

- Dann steht die Frage nach den Gefühlen und Empfindungen hinsichtlich des Geschilderten an.

- Ein Gespräch mit Angehörigen oder anderen Kontaktpersonen kann zur Klärung der auslösenden Konfliktsituation beitragen.221 Dies kann nach Absprache mit dem Klienten in einem Hausbesuch erfolgen. Beim Hausbesuch ist der Aspekt der Durchbrechung der sozialen Isolierung des Klienten zu beachten. Bezugspersonen können durch Gespräche entlastet werden und in die Prophylaxearbeit einbezogen werden.

- Da die Wahrnehmung der Lebensmöglichkeiten sehr eingeschränkt ist, kann durch eine Frage nach den Möglichkeiten zur Überwindung der Krise in dieser Richtung eine Öffnung erfolgen.

- Da der Suizidant das Gefühl hat im Leben versagt zu haben ist nach den Anteilen zu fragen, die andere an diesem Versagen haben.

- Dann sind die eigenen Anteile des Versagens zu hinterfragen. Dabei sollen aber keine Schuldgefühle erzeugt werden, Mut und Hoffnung kann geweckt werden, wenn deutlich wird, daß die suizidale Krise nicht schicksalhaft und notwendig zum Leben des Klienten gehört.

- Da der Suizidant an sich oft nur die negativen Anteile des Lebens wahrnimmt, gilt es den Blick zu öffnen für anderes mögliches Leben.

- Neue Gründe zum Leben müssen aufgespürt werden.

- Wenn der Mensch ein Wesen auf der Suche nach Sinn ist (Frankl), muß er sich vom Leben befragen lassen. Er darf nicht die Welt auf sich beziehen, sondern soll sich auf die Welt beziehen. (allgemein)

- Was kann dies konkret für den Klienten bedeuten? "Welches ist die Frage die das Leben jetzt im Augenblick an Dich stellt?", so könnte gefragt werden.

- Zur Reduktion von konkreten, gegenwärtigen Problemen ist es ratsam eine Problemhierachie aufzustellen. Die Probleme können körperlicher, sozialer, materieller oder noetischer Art sein. Die Probleme müssen beiseite geräumt werden, sonst können sie Hindernis sein, sich für das Leben zu entscheiden. (Sinnfindungsbarrieren abbauen).

Es gilt belastende Umweltfaktoren zu klären und zu verbessern helfen.

- Wenn es gelingt den Klienten auf seine Entscheidungs-fähigkeit anzusprechen so ist er aufgefordert eine Wertwahl zwischen Leben und Tod zu treffen.

- Da Leben mehr ist als die Summe der subjektiven Erfahrungen des suizidgefährdeten Menschen, kann es sinnvoll sein ihn das Staunen zu lehren über die Größe und Weite des Lebens.

- Vielleicht spürt er dann die Einzigartigkeit des Lebens und entscheidet sich gegen den Tod für das Leben.

- Hoffnung auf Leben zu evozieren kann für den Berater auch bedeuten für einen Menschen stellvertretend zu hoffen. Da muß sich der Berater dann zunächst selbst fragen welche Hoffnung, welches Vertrauen er ins Leben setzt.

weiter

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